一、医院成立由分管副院长、护理部主任（副主任）、病区护士长组成的护理质量管理委员会，对全院进行质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行病区、护理部二级控制和管理。

1.病区护理质量控制组（一级）：由病区护士长负责，按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷的地方进行分析，并制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。

2.护理部护理质量控制组（二级）：由护理部主任（副主任）参加并负责。每月按照护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见限期整改。

三、对护理质量缺陷进行跟踪监控，达到护理质量持续改进。

四、各病区质控组每月按时上报质控报告，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士例会上反馈检查结果。

五、护理部定期向分管副院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量安全分析会。

六、护理工作质量检查考核结果作为各级护理人员的考核内容。